意外保险赔付:人身意外保险赔付有哪些情况?自杀算吗?

1、意外保险赔付:人身意外保险赔付有哪些情况?自杀算吗?

人身意外分意外医疗和意外伤害,意外医疗包括磕了碰了的一些小意外,治疗费用会报销,意外伤害是一些大的伤害,包括死亡和伤残,这个是直接赔付,不是报销型的,自杀是在投保两年后,法律会允许理赔的

2、意外保险赔付:保险公司意外伤害医疗保险为什么都只赔付180日内发生费用??超过了的为什么不赔?

得益于一大波保险知识公众号作者的笔耕不辍,越来越多的小伙伴开始努力学习要看保险条款了。可是有时候保险小白从入门到放弃,也就是几个词的距离。

有些朋友看完条款以后,彻底绝望了!!条款中每个字都认识,怎么连在一起就不知道啥意思呢?看完之后还是不知道啥能保,啥不能保。比如“合理且必要的花费”。

什么才是“合理且必要”的花费,如果不小心搞错了,不属于“合理且必要”的范畴,保险公司会不会拿着这个当借口不赔?

我们今天就来聊一聊这个“合理且必要”究竟怎么理解!

1. 什么是合理且必要的花费?

医疗险保险条款的里“合理且必要的花费”这个词出现的频率比较高,我们可以先来看看条款里怎么说的。

1. 如何理解“合理且必要的花费”? 理解“合理且必要的花费”有几个关键点:

第一,是否是治疗必须的药品

比如,被保险人本来是因为骨折住院的,并且检查无其他病情,结果还想顺带拿家人的高血压的药物发票一并报销,这就明显属于非治疗必需项目,该药物不赔。

第二,是否是医生开具的处方药?

报销药物时保险公司只认可处方药。如果是通过熟人介绍等方式认识的“神医”开的药物,保险公司不赔。

是否满足安全足量的原则,不超过适合、恰当的治疗所需的水平?

这句话也比较好理解,比如治疗胃炎,医生开了一个疗程3盒药就够了,结果被保险人觉得反正都可以报销,干脆拿个10盒8盒的,万一家里人也需要,可以给他们用,超出部分肯定是不行的。

第四,是否是非试验性的、非研究性的项目?

试验性的项目,很多药物本身就是免费的,而且试验中的药物根本无法评估,缺乏理赔的依据。

第五,是否与当地普遍接受的治疗标准相当?

同一个地区同一种疾病的治疗费用理应是差不多的。比如骨折住院,在当地平均医疗费用1万元左右,却拿10万元发票去报销,那肯定存在问题。

其实,可以不用想那么多复杂,一句话就行了:如果你是真正在治疗,而不是变着法儿想通过保险去赚点钱,那么完全不用担心理赔的问题。真真的你若以诚相待,我必信守承诺!

1. 最后我们来看几个常见的问题

2. 我选择了进口药,是不是就不能报销了?

这主要要看你所购买的医疗险是不是涵盖了进口药报销责任,如果涵盖了进口药报销责任,且被医生认为是合理且必须的治疗,那就可以报销;不涵盖进口药报销责任,就不能报销。

说到底,生病住院不是去大排档,病人可以随便点菜说,我要这个进口的药,我要这个进口的支架,而是要遵医嘱的。医生会根据病人的实际情况做出诊断,给出治疗方案,而一般来讲,只要是遵循医嘱的治疗花费,医疗险都会认为是“合理且必要”的,进行报销。

1. 我因为咳嗽发烧住院的,可是却查出了肺炎和肺结节,是不是能报销?

简单说结论,凡是医生诊断出来的,医生认为需要治疗,那就是必要且合理开支,医疗险就给报销。

比如感冒发烧不退,住院医生担心是肺炎,建议去拍个片子,结果发现了肺结节,那么因为肺结节造成的医疗费用,也是可以报销的。

写在最后

“合理且必须”,表面上是维护了保险公司的利益,但实际上是避免了医疗资源被滥用,避免“一次住院,全身治疗,一人住院,全家带药”的情况出现。

其实,对于“合理且必要的医疗费用”也并没有大多数人想象中那么苛刻。我们购买医疗险是为了转移大病带来的医疗费用风险,只要能够遵循医嘱配合治疗,那么一般保险公司都会顺利进行理赔的。

3、意外保险赔付:意外保险最多可以赔多少钱?

意外保险主险是意外死亡、残疾,可以附加意外医疗zhidao、意外住院津贴等等

最高赔付金额就是保单约定的保额,比如说你的意外险保单保障意外死亡10万,意外医疗1万,这个数字就是最高赔付版的钱。

需要注意的是,意外死亡可以在多张保单重复赔偿(比如有10张意外死亡10万的保单,那么可以赔到100万),意外医疗是不能重复赔偿的,赔偿金额以权实际发生的医疗发票金额为限

4、意外保险赔付:意外伤害险怎么理赔?

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的,保险人依照下列约定给付保险金。

(一)身故保险责任在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明。

后经人民法院宣告死亡的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付第(二)、(三)款约定的残疾、烧烫伤保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

(二)残疾保险责任在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的。

保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过意外伤害保险金额。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所对应的残疾保险金。

(三)烧烫伤保险责任在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《三度烧烫伤与给付比例表》(简称《给付表二》)所列烧烫伤程度之一的。

保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付烧烫伤保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行烧烫伤鉴定,并据此给付烧烫伤保险金。

1、被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表二》一项以上烧烫伤时,保险人给付各项烧烫伤保险金之和,但给付总额不超过意外伤害保险金额。

2、被保险人如在本次意外伤害事故之前已有烧烫伤,保险人按合并后的烧烫伤程度在《给付表二》中所对应的给付比例给付烧烫伤保险金。

但应扣除原有烧烫伤在《给付表二》所对应的烧烫伤保险金。 同一被保险人的意外伤害身故、残疾和烧烫伤保险金累计给付以该被保险人的意外伤害保险金额为限。

扩展资料:

根据《人身意外险条款总则》:

第十条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条 保险人按照第十九条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十二条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。

保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务

第十四条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十五条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故。

不承担给付保险金责任,并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的。

参考资料来源:百度百科-人身意外险

5、意外保险赔付:意外伤害保险赔偿标准是怎么判定的

得益于一大波保险知识公众号作者的笔耕不辍,越来越多的小伙伴开始努力学习要看保险条款了。可是有时候保险小白从入门到放弃,也就是几个词的距离。

有些朋友看完条款以后,彻底绝望了!!条款中每个字都认识,怎么连在一起就不知道啥意思呢?看完之后还是不知道啥能保,啥不能保。比如“合理且必要的花费”。

什么才是“合理且必要”的花费,如果不小心搞错了,不属于“合理且必要”的范畴,保险公司会不会拿着这个当借口不赔?

我们今天就来聊一聊这个“合理且必要”究竟怎么理解!

1. 什么是合理且必要的花费?

医疗险保险条款的里“合理且必要的花费”这个词出现的频率比较高,我们可以先来看看条款里怎么说的。

1. 如何理解“合理且必要的花费”? 理解“合理且必要的花费”有几个关键点:

第一,是否是治疗必须的药品

比如,被保险人本来是因为骨折住院的,并且检查无其他病情,结果还想顺带拿家人的高血压的药物发票一并报销,这就明显属于非治疗必需项目,该药物不赔。

第二,是否是医生开具的处方药?

报销药物时保险公司只认可处方药。如果是通过熟人介绍等方式认识的“神医”开的药物,保险公司不赔。

是否满足安全足量的原则,不超过适合、恰当的治疗所需的水平?

这句话也比较好理解,比如治疗胃炎,医生开了一个疗程3盒药就够了,结果被保险人觉得反正都可以报销,干脆拿个10盒8盒的,万一家里人也需要,可以给他们用,超出部分肯定是不行的。

第四,是否是非试验性的、非研究性的项目?

试验性的项目,很多药物本身就是免费的,而且试验中的药物根本无法评估,缺乏理赔的依据。

第五,是否与当地普遍接受的治疗标准相当?

同一个地区同一种疾病的治疗费用理应是差不多的。比如骨折住院,在当地平均医疗费用1万元左右,却拿10万元发票去报销,那肯定存在问题。

其实,可以不用想那么多复杂,一句话就行了:如果你是真正在治疗,而不是变着法儿想通过保险去赚点钱,那么完全不用担心理赔的问题。真真的你若以诚相待,我必信守承诺!

1. 最后我们来看几个常见的问题

2. 我选择了进口药,是不是就不能报销了?

这主要要看你所购买的医疗险是不是涵盖了进口药报销责任,如果涵盖了进口药报销责任,且被医生认为是合理且必须的治疗,那就可以报销;不涵盖进口药报销责任,就不能报销。

说到底,生病住院不是去大排档,病人可以随便点菜说,我要这个进口的药,我要这个进口的支架,而是要遵医嘱的。医生会根据病人的实际情况做出诊断,给出治疗方案,而一般来讲,只要是遵循医嘱的治疗花费,医疗险都会认为是“合理且必要”的,进行报销。

1. 我因为咳嗽发烧住院的,可是却查出了肺炎和肺结节,是不是能报销?

简单说结论,凡是医生诊断出来的,医生认为需要治疗,那就是必要且合理开支,医疗险就给报销。

比如感冒发烧不退,住院医生担心是肺炎,建议去拍个片子,结果发现了肺结节,那么因为肺结节造成的医疗费用,也是可以报销的。

写在最后

“合理且必须”,表面上是维护了保险公司的利益,但实际上是避免了医疗资源被滥用,避免“一次住院,全身治疗,一人住院,全家带药”的情况出现。

其实,对于“合理且必要的医疗费用”也并没有大多数人想象中那么苛刻。我们购买医疗险是为了转移大病带来的医疗费用风险,只要能够遵循医嘱配合治疗,那么一般保险公司都会顺利进行理赔的。

6、猜你喜欢:

在线客服

返回顶部